ข้อมูลสถานพยาบาล

ชื่อแพทย์ผู้ส่งตรวจ :

ชื่อสถานพยาบาล :

เบอร์โทรติดต่อ :

Email :

ที่อยู่ :

ข้อมูลผู้ขอรับการตรวจ

ชื่อ :

นามสกุล :

วัน เดือน ปี เกิด :

สัญชาติ :

เลขประจำตัวผู้ขอรับตรวจ :

เลขประจำตัวประชาชน :

อายุ :

น้ำหนัก :

ส่วนสูง :

ที่อยู่ :

เบอร์โทร :

อีเมล์ :

ข้อมูลการตั้งครรภ์

อายุครรภ์ ณ วันที่เจาะเลือด (W+D) :

สถานะการตั้งครรภ์ :

ครรภ์เดี่ยว

ครรภ์แฝด

กรณีครรภ์แฝด :

DCDA

MCDA

MCMA

VANISHING TWIN :

ไม่

ใช่

IVF:

ไม่

ใช่

บริจารไข่/ตัวอ่อน :

ไม่

ใช่

อุ้มบุญ :

ไม่

ใช่

อายุมารดาในขณะเก็บไข่(ปี) :

Antispam*